Метамодернистская психология
Антикрейвинговый препарат как
переходный объект в когнитивно-смысловой антикрейвинговой терапии
Гребенюк А.А., Носовцов
А.Е.
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Крым «Крымский научно-практический центр
наркологии», дневной стационар, г. Симферополь.
Аннотация: в статье описывается метод возведения объективно необходимого наркологическому больному антикрейвингового препарата в статус переходного объекта в процессе проведения когнитивно-смысловой антикрейвинговой терапии. Данный процесс осуществляется посредством дискурсивной модифицирующей практики, основанной на принципах лингвистической психотерапии и языковых авангардных моделях, усиливающих смыслотехническое воздействие.
Ключевые слова: крейвинг, смысл, миф, лингвистическая психотерапия, переходный объект, когнитивно-смысловая терапия, КСАкТ, смыслотехника.
Anticraving drug as a transitional object in the cognitive-sense
anti-craving therapy
Grebenyuk AA, Nosovtsov AE
State
budget health institution of the Republic of Crimea "Crimean
Scientific-Practical Center of Addiction", a day hospital, Simferopol.
Abstract: This article describes a method of
shifting the anti-craving drug objectively necessary for addicted patients to
the status of transitional object during the course of cognitive-sense
anti-craving therapy. This process is carried out by modifying the discursive
practices based on the principles of linguistic psychotherapy and linguistic
avant-garde models, enhancing impact of meaning techniques.
Keywords:
craving, meaning, myth, linguistic psychotherapy, the transitional object,
cognitive-sense therapy, CSAcT, semantic (meaning) techniques.
Как известно, в процессе формирования зависимости от психоактивных веществ (далее, ПАВ) возникают устойчивые сдвиги гомеостаза и функционирования мозговых систем [1, 2, 3]. Эти устойчивые изменения в деятельности мозга становятся основой качественно нового состояния, когда прежде добровольное, контролируемое употребление приобретает характер труднопреодолимого влечения [4, 5] и проявляется «личностной предиспозицией к зависимому поведению в целом» [6]. К особенностям этого качественно нового состояния относится не только потенциальная готовность отвечать на средовые воздействия аддиктивной реакцией, но и возможность спонтанного сдвига состояния с развитием рецидива [7].
В тоже время, 80% зависимых от алкоголя отказываются от поведенческого предпочтения ПАВ, делая это своими силами, часть из них – после безуспешного лечения. Интервьюирование группы самостоятельно бросивших пить людей показало, что 57% из них просто решили, что алкоголь для них вреден. 29% испугались проблем со здоровьем, остальные заявили что-то вроде «я устал от этого» и «мне нужно двигаться вверх» [8]. Некоторые учёные утверждают, что в состоянии спонтанной ремиссии находятся более 90% алкоголиков [9]. Согласно результатам проведённого в 2001-2002 годах в США Национальным Институтом алкоголизма и злоупотребления алкоголем (NIAAA) глобального обследования более 43000 человек, было выяснено, что около 75% людей, прекративших проявлять симптомы зависимости от алкоголя, не прибегали к какой-либо помощи, включая 12-шаговые программы, и только 13% респондентов получали специализированное лечение [10].
Диссонанс между фактами убедительно доказывающими, что зависимость от ПАВ является болезнью головного мозга и фактами произвольного отказа от поведенческого предпочтения ПАВ вносит в теорию наркологических расстройств определенную смуту. При этом становиться ясным, что человек, зависимый от ПАВ, является потенциальным носителем личностного смысла, способного радикально изменить отношение к его употреблению.
Если порождения этого смысла не происходит, даже несмотря на прогрессирующее ухудшение здоровья и общего качества жизни, такое затруднение смыслообразования рассматривается нами как патологический феномен, требующий специфической психотерапии, направленной на формирование личностной ценности эффективного безмедикаментозного и медикаментозного самоуправления аддиктивным желанием и имманентными ему патологическими симптомами – когнитивно-смысловой антикрейвинговой терапии (КСАкТ) [11].
В КСАкТ терапевтическая работа строится на разрушении мифа одержимости крейвингом, обеспечивающего механизм бегства от ряда социальных требований путем демонстрации утраты способности управлять желаниями, связанными с ПАВ, при параллельном воздействии на погружённый в данный миф семантико-когнитивный коррелят крейвинга, определяющий поведенческое предпочтение ПАВ и имманентные ему патологические симптомы. При этом под мифом, согласно Р. Барту, понимается коммуникативная система, сообщение, представляющее собой один из способов означивания, придания формы [12].
Посредством комплекса специальных смыслообразующих технологических воздействий и дидактических приёмов психологической ориентации, терапевт побуждает пациента выполнить операции по изменению смысловых и когнитивных схем, нарушающих способность осознавать себя в качестве независимого самостоятельного индивида, который может управлять аддиктивным желанием (разрушает миф одержимости крейвинга). После этого, помогает пациенту сформировать стойкое положительное отношение к медикаментозным и немедикаментозным методам, как способам опосредованного регулирования аддиктивного желания и имманентных ему патологических симптомов. Осваивая эти новые способы самоуправления, переживая их связь с собственными интересами и целями, пациент ассимилирует и интегрирует этот опыт, в результате чего сама идея управления собственными аддиктивными желаниями перестаёт переживаться им как «борьба с самим собой», а ранее эффективные схемы обслуживания образа крейвинга утрачивают свой смысл.
В мировой наркологической практике, при лечении зависимости от ПАВ, первоочередной задачей является снижение аддиктивного желания наркотика [13, 14, 15, 16]. При этом, доказательной медициной для купирования крейвинга рекомендовано использование антагонистов и агонистов опиоидных рецепторов и некоторых иных специфических лекарственных средств, а при обнаружении в клинической картине зависимого поведения коморбидных психических расстройств – использование соответствующих лекарственных средств из арсенала психофармакотерапии. Поскольку современные фармакологические средства не излечивают зависимость, и прекращение лечения часто приводит к возникновению рецидива, решение проблемы мотивации к лечению пациентов с доминирующей психологической составляющей зависимости и личностными девиациями возлагают на психотерапию [17]. Таким образом центральной становится проблема мотивации пациентов на регулярное и длительное употребление антикрейвинговых препаратов. Решая данную проблему, КСАкТ предлагает формировать устойчивый ценностный смысл антикрейвинговых препаратов через преобразование их в переходный объект (по Winnicott, D., 1953 [18]). Для этого, инициируемый терапевтом семиозис побуждает пациента открыть для себя в лекарственном препарате символ-заместитель ПАВ, в результате чего тот начинает чувствовать, что данное средство наиболее эффективно защищает его от аддиктивного влечения, депрессии и иных неприятных переживаний, связанных с крейвингом. При этом, сформированный переходный объект помогает пациенту в отсутствие терапевта достичь необходимой степени самостоятельности. И хотя позже он может от него отказаться, данное лекарственное средство будет продолжать для него ассоциироваться с ситуацией комфорта, что, в случае обострения аддиктивного влечения, позволит пациенту немедленно обратиться к нему за помощью.
Эффективность регуляции аддиктивного желания при помощи препарата-переходного объекта, была обнаружена нами в процессе изучения клинико-психологических особенностей бывших участников программы заместительной поддерживающей терапии метадоном и бупренорфином (далее, ЗПТ) на этапе их вынужденного отказа от употребления метадона / бупренорфина [19].
Через 7-9 месяцев после последнего приёма замещающих опиоидных препаратов у обследованных нами пациентов обнаруживалось выраженное влечение к метадону / бупренорфину и многочисленные непсихотические психические расстройства, имманентные злоупотреблению данными препаратами, которые значительно ухудшали качество их жизни [20].
Часть пациентов, испытывая выраженное влечение к данным наркотическим анальгетикам и при этом опасаясь юридического преследования за употребление уличных опиоидов, обратилась к немедицинскому употреблению нескольких психофармакологических препаратов (прегабалин, габантин, феназепам) которые стали использовать в качестве временной замены опиоидов, с целью достижения эйфории. Спустя еще 6 месяцев, среди них появились те, кто стал видеть в данных препаратах не заменитель наркотика, а его заместитель. В результате чего их связь с опиоидами стала более опосредованной и потому лучше контролируемой. Такие пациенты продолжали употребление данных фармакологических препаратов без стремления достичь эйфории, относясь к ним, скорее, как к «кусочку» наркотика, который даёт утешение в его отсутствие и спасает от тревоги, чем как к веществу, способному вызвать опьянение. Служа целям успокоения в связи с отсутствием метадона / бупренорфина, эти препараты теперь употреблялись в дозах, не превышавших терапевтические, то есть в дозах, позволяющих купировать расстройства невротического регистра, но недостаточных для достижения эйфории, и при этом помогали пациентам эффективно управлять имевшимся аддиктивным желанием. Физической зависимости от препаратов-заместителей не наблюдалось, однако, если пациенты не могли их своевременно приобрести, у них обострялись переживания одиночества, заброшенности и ненужности, в результате чего усиливалась тревога, снижалось настроение и появлялись навязчивые мысли об употреблении опиоидов. Приобретение же данного препарата-заместителя сопровождалось немедленной редукцией описанной симптоматики, что доказывает его символический смысл в переходе пациента от симбиотического смешивания с наркотиком – к процессам отделения от него.
Данные наблюдения позволили нам подойти к методу формирования переходного объекта из объективно необходимого пациенту антикрейвингового препарата.
Для этого учитывается триада векторов отношения наркозависимых к ПАВ – субъект-субъектное отношение к наркотику, субъект-объектное отношение к другим людям и субъект-объектное отношение к себе [21]:
• субъект-субъектное отношение к наркотику. Наркотик «очеловечивается», наделяется атрибутами психической жизни человека. Эмоциональная привязанность к наркотику «персонализируется», а потеря его переживается как потеря какой-то части себя. Поведение по отношению к наркотику проявляется в его настойчивом поиске [22, 23];
• субъект-объектное отношение к другим людям. Наркозависимые относится к людям как к вещам (объектам). Другой человек рассматривается ими с точки зрения полезности, приемлемости, нужности, важности, значимости для них. Симпатия испытывается только к тем людям, которые непосредственно удовлетворяют их потребности. Человек, употребляющий наркотик, готов воздействовать на другого человека, манипулировать его сознанием и поведением, навязывать ему свои мысли, контролировать его [22, 24];
• субъект-объектное отношение к себе. Предметом объективизации выступает собственное «Я». Наркозависимый осуществляет инструментальный подход к самому себе. Глубинным источником этого типа самоотношения является неприятие самого себя. У лиц с наркотической зависимостью отмечается диссонанс между завышенной самооценкой с одной стороны и чувством неполноценности с другой. Их поведение носит преимущественно компенсаторно-защитный характер [22, 25, 26].
Исходя из данной триады, формирование препарата как переходного объекта включает в себя его «очеловечивание», превращение в средство против душевной боли, внутренней дисгармонии и чувства собственной неполноценности, не требующее взятия на себя обязательств перед терапевтом или обществом.
Вначале терапевт предлагает пациенту способ мышления (отношения), в котором любой человек предстает как обладающий внутренней способностью к выдерживанию чувств, связанных с любым сильным желанием. Тем самым задаётся модель поведения, порождающая уверенность, что данные чувства переживаемы, естественны, и к ним нужно относиться со вниманием и уважением.
Затем эта модель дополняется вариантом личности человека, зависимого от ПАВ, при котором часть внутреннего личностного потенциала является заблокированной. В результате, такой человек испытывает трудности в своевременной мобилизации имеющегося внутреннего ресурса для управления аддиктивным желанием. На интуитивном уровне недоступность части имеющегося личностного ресурса им переживается как возможность, которая достижима, если «сильно захотеть».
Пациенту объясняется, что причина блокирования части личностного потенциала кроется в активности хранящейся в памяти информации о ПАВ, как устойчиво значимом для личности объекте, и сигналах, подталкивающих к его употреблению. Эта информация обслуживает влечение к ПАВ, которое, в свою очередь, вызвано активностью нарушенных наркотиком нейронных связей. Поэтому, чтобы данная информация утратила свою актуальность и личность могла восстановить свою целостность, необходим препарат-помощник, который, воздействуя на нарушенные нейронные связи, будет сглаживать их негативное влияние.
После проявления пациентом интереса к антикрейвинговому препарату как препарату-помощнику, терапевт инициирует семиозис, позволяющий организовать субъективное семиотическое пространство, насыщенное маркерами, поддерживающими уверенность пациента в достаточности своих внутренних ресурсов для управления аддиктивным желанием – при регулярном приёме им антикрейвингового препарата.
В процессе дальнейшего терапевтического модифицирующего воздействия пациента учат устанавливать смысловые связи между способностью управлять аддиктивным желанием и внутренним ощущением постоянной и надёжной поддержки со стороны антикрейвингового препарата-помощника. Далее, терапевт инициирует семиозис, помогающий пациенту начать частично одушевлять антикрейвинговый препарат, побуждая увидеть в нём преданного друга, который должен быть всегда рядом, а точнее, внутри, так как именно он даёт гарантию доступа личности ко всем её ресурсам – для эффективного управления аддиктивным желанием и связанными с ним симптомами. Тем самым достигается возведение антикрейвингового препарата в статус переходного объекта.
Особое место в процессе формирования переходного объекта из антикрейвингового препарата занимает объективизация эффективности проводимой КСАкТ. В её основу положено представление о том, что когда управление аддиктивным желанием при помощи антикрейвингового препарата становится для пациента «своим», лично значимым, то след такого взаимодействия будет отражаться в сдвиге его отношения (на уровне субъективной семантики) к самому препарату, а также переживаниям и патологическим симптомам, связанным с поведенческим предпочтением ПАВ. Для объективизации такого сдвига в КСАкТ используются методы психосемантики, в частности семантический дифференциал (далее, СД). Например, его использование позволяет изучить динамику «одушевления» антикрейвингового препарата в процессе его возведения в статус переходного объекта. Для этого учитывается, что в СД шкалы фактора силы главным образом акцентированы на атрибуцию свойств вещей физического мира; шкалы фактора оценки атрибутируют антропоморфные (и социальные) явления; шкалы фактора активности – действия [27], а потому сопоставление ответов по ним позволяет увидеть, насколько пациент активно приписывает лекарственному препарату антропоморфные свойства и каким «характером» его наделяет.
В заключение следует отметить, что формирование переходного объекта из антикрейвингового препарата является методом КСАкТ, который ранее не использовался ни в одном из известных нам видов психотерапии. Это формирование подчинено методологии КСАкТ, исключающей образование психической зависимости от лекарственного препарата, а потому требует соответствующей подготовки терапевта, который хочет его использовать.
Список литературы
1. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1994. 544 с.
2. Анохина И.П. // Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н.Иванца. М.: Нолидж, 2000. С. 16.
3. Nestler E.J., Aghajanian G.K. Molecular and cellular basis of addiction // Science. – 1997. – Vol. 278. – P. 58-62
4. Koob G.F., Nestler E.J. Neurobiology of drug addiction // J. Neuropsych, and Clin. Neurosci. – 1997. – Vol. 9, N3. – P. 482-429
5. Leshner A.I. What we know: drug addiction is a brain disease // Principle of addiction medicine. Second Edition / Ed. by A.W.Graham, T.K.Schultz. – 1998. – P. 29-36
6. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты). – М.: МЕДпресс-информ, 2003. 328 с.
7. Руководство по аддиктологии / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. – СПб.: Речь, 2007. – 768 с.
8. Treatment of Drug Abuse and Addiction – Part III, The Harvard Mental Health Letter, Volume 12, Number 4, October 1995, page 3.
9. Stability of remission from alcohol dependence without formal help. Hans-Jürgen Rumpf, Gallus Bischof, Ulfert Hapke, Christian Meyer, Ulrich John // Alcohol and Alcoholism May 2006, 41 (3) 311-314; DOI:10.1093/alcalc/agl008
10. NIAAA Spectrum. Alcoholism Isn’t What It Used To Be.
Volume 4, Issue 3. September 2012. URL: http://web.archive.org/web/20121018014457 /http://www.spectrum.niaaa.nih.gov/features/alcoholism.aspx
11. Гребенюк А.А., Носовцов А.Е. Теоретико-психологические основы и методика проведения Когнитивно-Смысловой Антикрейвинговой Терапии // Проблемы современной науки и образования. 2016. №17 (59). – С. 103-112. – doi:10.20861/2304-2338-2016-59-002
12. Барт Р. Избранные работы: Семиотика. Поэтика. – М.: Издательская группа "Прогресс", "Универс", 1994. – С. 72-130.
13. Eissenberg T. Measuring the emergence of tobacco dependence: the contribution of negative reinforcement models // Addiction. – 2004. – Vol. 99. – Suppl. 1. – P. 5-29.
14. Fareed A., Vayalapalli S., Casarella J. et al. Heroin anticraving medications: a systematic review // Am. J. Drug Alcohol Abuse. – 2010. – Vol. 36. – P. 332-341.
15. Heilig M., Egli M. Pharmacological treatment of alcohol dependence: target symptoms and target mechanisms // Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 111. – P. 855-876.
16. O’Brien C.P. Anticraving medications for relapse prevention: A possible new class of psychoactive medications // American Journal of Psychiatry. – 2005. – Vol. 162 (8). – P. 1423-1431
17. O’Brien C. Review. Evidence-based treatments of addiction // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. – 2008. – Vol. 363. – P. 3277-3286.
18. Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phenomena., Int. J. Psychoanal., 34:89-97.
19. Гребенюк А.А. К вопросу качества жизни, связанного со здоровьем, у бывших участников программы заместительной поддерживающей терапии // Наркология. 2016. N 2. С. 45-48
20. Гребенюк А.А., Носовцов А.Е., Бровко К.А. Непсихотические психические расстройства у бывших участников программы ЗПТ и их влияние на мотивацию к прохождению медицинской реабилитации // Проблемы современной науки и образования. 2016. №19 (61). С. 97-103. – doi:10.20861/2304-2338-2016-61-001
21. Особенности системы отношений лиц с наркотической зависимостью: научное издание / Т. В. Шелонина // Соврем. исслед. соц. пробл. [Интернет версия]. – 2012. – N 3. – С. 0421200132/0184 21
22. Korolenko, Ts.P. Sem' putey k katastrofe: Destruktivnoe povedenie v sovremennom mire [Seven ways to disaster: Destructive behavior in the modern world]. – Novosibirsk: Nauka, 1990. 224 p.
23. Khantzian, E.J. Understanding addictive vulnerability: An evolving psychodynamic perspective. // Neuro-Psychoanalysis, 2003. Vol. 5. P 5-21.
24. Кристал Г. Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма и алекситимия. [Пер. с англ.] – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2006. 800 с.
25. Schiffer F. Psychotherapy of nine successfully treated cocaine abusers // J. Subst. Abuse. 1988. Vol. 5. P. 133-137.
26. Kherst D.M. «Perekhodnye» i «autisticheskie» fenomeny pri addiktivnom povedenii [«Transitional» and «autistic» phenomena in the addictive behavior]. – Moscow: Class, 2007. pp. 183-196
27. Методы психосемантики: Учебное пособие для студентов вузов / В.П. Серкин. – М.: Аспект Пресс, 2004. – 207 с.
© А.А. Гребенюк, А.Е. Носовцов, 2016.
___________________________
¹ Гребенюк А.А., Носовцов А.Е. Антикрейвинговый препарат как переходный объект в когнитивно-смысловой антикрейвинговой терапии // Ученые записки Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского. Социология. Педагогика. Психология. – Том 2 (68). № 1. – Симферополь: КФУ им. В. И. Вернадского, 2016 – С. 97–104.
Комментариев нет:
Отправить комментарий