Когнитивные расстройства у бывших участников заместительной метадоновой терапии и их учёт при проведении медико-социальной реабилитации

УДК 364.272:364.465:612.821.4:616-08-039.34

Гребенюк А. А., Златковский В. В., Носовцов А. Е.

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БЫВШИХ УЧАСТНИКОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ МЕТАДОНОВОЙ ТЕРАПИИ И ИХ УЧЁТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Аннотация. Данная статья посвящена изучению у бывших участников программы метадоновой заместительной терапии нарушений когнитивных функций и их влияния на непсихотические психические расстройства, для учёта при проведении медицинской и социальной реабилитации. Полученные результаты свидетельствуют, что когнитивная недостаточность выступает благоприятным условием формирования непсихотических психических расстройств, имманентных употреблению опиоидов. Определена необходимость проведения таким больным комплексной медико-социальной реабилитации, включающей в себя помимо фармакологической коррекции, разнообразное психотерапевтическое воздействие, построенное с учётом доминирующего в обществе XXI века умонастроения метамодернизма.

Ключевые слова: опиоиды, метадон, заместительная терапия, непсихотические психические расстройства, зависимость, реабилитация наркозависимых, метамодернистская психология.

Grebenyuk A. A., Zlatkovsky V. V., Nosovtsov A. E.

COGNITIVE DISORDERS IN FORMER PARTICIPANTS OF METHADONE SUBSTITUTION THERAPY AND TAKING THEM INTO ACCOUNT DURING MEDICAL AND SOCIAL REHABILITATION

Annotation. This article is devoted to the study of cognitive function disorders among the former participants of the methadone substitution treatment program and their impact on non-psychotic mental disorders for consideration during medical and social rehabilitation. The results obtained indicate that cognitive deficiency is a favorable condition for the formation of nonpsychotic psychiatric disorders, immanent in the use of opioids. The authors conclude that such patients need to undergo complex medical and social rehabilitation, which includes in addition to pharmacological correction, various psychotherapeutic impacts, built taking into account the dominant in the society of the XXIst century mindset of metamodernism.

Keywords: opioids, methadone, substitution therapy, non-psychotic mental disorders, addiction, rehabilitation of drug addicts, metamodernist psychology.

Постановка проблемы. Прекращение в Крыму пациентам, зависимым от опиатов, заместительной поддерживающей терапии препаратами метадон и бупренорфин (ЗПТ) потребовало их дальнейшей медицинской и социальной реабилитации [2]. Сложность решения данной проблемы состояла в том, что эта категория пациентов включала в себя высокий процент ВИЧ-инфицированных, больных гепатитами и туберкулёзом, ранее судимых лиц, и при этом была сплочена многолетним участием в программе ЗПТ. У всех них была сформирована твёрдая установка на получение препаратов, замещающих «уличные» опиаты, с целью предупреждения синдрома отмены. При этом подавляющее большинство пациентов рассматривало данный вид терапии не более как легальный способ бесплатного получения наркотика. В этой связи они проявляли крайне низкую мотивацию к любым видам предлагаемой им наркологической помощи и настойчиво требовали назначения им «лечения» наркотическими анальгетиками. Кроме того, они активно предъявляли жалобы невротического характера, явно проявляли качества личности с аддиктивной деформацией. В то же время в их поведении отмечалась своеобразная рассеянность, несобранность, бестолковость, отличающие их от обычных пациентов, зависимых от опиатов. Эти особенности отмечались не только медицинским персоналом, но и другими наркологическими больными, которые нередко называли между собой таких пациентов «инопланетянами». Таким образом, решение вопроса мотивации данных пациентов к участию в реабилитационном процессе потребовало оценки состояния их когнитивной сферы и изучения её влияния на выявляемые у них непсихотические психические расстройства, имманентные злоупотреблению опиатами.

Анализ литературы. Проблема влияния замещающих опиоидных препаратов на когнитивные функции изучена недостаточно. При этом данные, полученные разными авторами, могут существенно различаться. Одни из них отмечают, что лица, получающие метадон, показывают достоверно худшие результаты по всем типам нейропсихологических тестов (обработка информации, внимание, краткосрочная и отложенная зрительная и вербальная память, решение проблем), однако при этом не исключают влияния на эти результаты иных неучтённых факторов [12]. Другие – отмечают улучшение под влиянием метадона некоторых когнитивных показателей, в частности когнитивного контроля [11; 13].

Так как метадон и бупренорфин являются синтетическими опиоидами, можно предположить, что их длительное применение будет приводить к закономерным органическим поражениям головного мозга, наблюдаемым при опийной наркомании. Известно, что мозговая дефицитарность при неосложнённой опийной зависимости носит диффузный характер и характеризуется нарушениями динамического праксиса, пространственного гнозиса, слухоречевой памяти, зрительной памяти и зрительного гнозиса, что свидетельствует о дисфункции всех отделов головного мозга: лобных, теменных, височных, затылочных. При этом расстройство когнитивного функционирования представлено торпидностью мышления, скупостью воображения, неспособностью к обобщению и выделению главного. Часто регистрируются нарушения памяти, затруднения в концентрации внимания, утрата способности следить за содержанием разговора, повышенная отвлекаемость, легкая переключаемость на другие темы. Снижаются рабочая и кратковременная память, мотивационная активность. Появляются различные аффективные расстройства [1; 9; 10].

Целью статьи является выявление нарушений когнитивных функций и их влияния на непсихотические психические расстройства у бывших участников программы ЗПТ для учета при проведении медицинской и социальной реабилитации.

Исходя из этой цели нами были поставлены следующие задачи:

1)     выявить распространённость когнитивного снижения разных степеней у бывших участников ЗПТ при помощи скрининговых тестов MMSE (Mini Mental State Examination), батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery – FAB) и теста рисования часов (Clock Drawing Test, CDT);

2)     сопоставить результаты исследований, полученные при помощи MMSE, FAB, CDT, для определения преимущественных нарушений в различных областях головного мозга: подкорковых структурах, лобных, теменно-височно-затылочных (зона ТРО);

3)     провести сравнительный анализ распространённости и степени выраженности когнитивного снижения у участников программы ЗПТ, страдающих ВИЧ, туберкулёзом, вирусными гепатитами, а также не имеющих данных опасных заболеваний;

4)     провести изучение влияния имеющихся у пациентов заболеваний ВИЧ, вирусного гепатита, туберкулёза, а также их возраста и стажа употребления опиоидов на показатели MMSE, FAB, CDT;

5)     изучить влияние когнитивных расстройств на выявленные у пациентов непсихотические психические расстройства, имманентные злоупотреблению опиатов;

6)     по итогам полученных результатов исследования сформулировать предложения по повышению качества медицинской реабилитации изученной группы пациентов.

Изложение основного материала.

Характеристика обследованной группы. Всего было обследовано 115 бывших участников программы ЗПТ (диагноз: F11.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением опиоидов), из них: мужчин – 88, женщин – 27.

56 человек (48,6%) страдают опасными заболеваниями (ВИЧ, вирусные гепатиты, туберкулёз): ВИЧ – 5 человек, вирусные гепатиты – 20, туберкулёз – 3, ВИЧ + вирусный гепатит – 13, ВИЧ + туберкулез – 4, вирусный гепатит + туберкулез – 2.

Средний возраст всех обследованных = 40±8,6 лет.

Средний возраст группы пациентов, больных ВИЧ, вирусными гепатитами и туберкулёзом = 41±7,6 лет.

Средний возраст группы пациентов, не имеющих опасных заболеваний = 40±9,6 лет.

В период прохождения ЗПТ получали метадон («Метадол») – 93 человека, бупренорфин («Эднок») – 22.

Средний стаж пребывания на ЗПТ = 3,6±2,02 года.

При этом 69 человек (60%) систематически употребляли на фоне приёма замещающих препаратов различные психоактивные вещества и психофармакологические препараты с целью достижения состояния эйфории.

82 человека (72,1%) имели судимости и ранее отбывали наказание в местах лишения свободы. Из них 58 человек (50,4%) – 2 и более раз.

Обследование проводилось через 6 месяцев после последнего приёма замещающего препарата метадон или бупренорфин после окончания пациентами курса лечения в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

На момент проведения обследования у 105 пациентов (91% от общего количества) были выявлены следующие непсихотические психические расстройства, имманентные злоупотреблению опиоидами:

·        расстройства невротического спектра: тревожно-ипохондрические – 18%, фобические нарушения – 23%, нарушения сна – 73%, стойкие опасения тягостного абстинентного психофизического дискомфорта (фобия отмены) – 72%;

·        признаки аддиктивной деформации личности:

-      снижение порогов восприятия психогенных раздражителей, следствием которого является повышенная психическая уязвимость – 77%;

-      резкое снижение переносимости психофизического дискомфорта – 73%;

-      поведение, направленное на получение удовольствий от психоактивных веществ (аттрактивный таксис) – 72%;

-      мотивационный коллапс – 72%;

-      стойкое стремление к модуляции собственного психофизического состояния с помощью психоактивных веществ – 67%.

При этом 79 человек (68,7%) негативно относились к любым видам наркологической помощи, кроме получения замещающих опиоидных препаратов.

Методы математического анализа результатов обследования. Для обнаружения корреляционной связи между результатами MMSE, FAB, CDT, непсихотическими психическими расстройствами, имманентными злоупотреблению опиоидами, возрастом обследуемых, стажем употребления опиоидов был использован корреляционный анализ.

При проведении сравнительного анализа выраженности и распространённости когнитивного снижения у участников программы ЗПТ, страдающих ВИЧ, туберкулёзом, гепатитом, а также не имеющих данных опасных заболеваний, использован t-критерий Стьюдента.

Для изучения влияния имеющихся у пациентов заболеваний ВИЧ, вирусного гепатита, туберкулёза, их возраста и стажа употребления опиоидов на показатели MMSE, FAB, CDT, а также влияния когнитивных нарушений на непсихотические психические расстройства, имманентные злоупотреблению опиоидами, был применён дисперсионный анализ.

Полученные результаты, их обсуждение. По данным теста MMSE признаки когнитивных нарушений выявлены у 53,8% обследованных. Из них: легкие (преддементные) когнитивные нарушения – у 46,9%; деменции легкой степени выраженности – у 6,9% (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение итоговых баллов по тесту MMSE.

Признаки лобной дисфункции по данным FAB выявлены у 22,6% обследованных. Из них: умеренная лобная дисфункция – у 20,9%; признаки лобной деменции – у 1,7% (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение итоговых баллов по тесту FAB.

Как известно, в диагностике деменций особое значение имеет сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа лёгкой выраженности – напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20–24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов). Наконец, при умеренной и тяжёлой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB [8].

Несмотря на то, что в выборке обследованных нами больных при помощи MMSE в основном были выявлены лёгкие (преддементные) когнитивные нарушения, а с помощью теста FAB – умеренная лобная дисфункция, сопоставительный анализ общего количества результатов, свидетельствующих об органической патологии головного мозга по данным этих тестов (53,8% и 22,6%, соответственно), позволяет говорить о доминировании в структуре когнитивной патологии обследованных пациентов нарушений теменно-височно-затылочной области коры головного мозга (зона ТРО).

Как известно, зона ТРО обеспечивает как фактор наглядного пространственного анализа и синтеза собственно пространственных характеристик внешнего мира, так и «квазипространственного» – словесного обозначения пространственных координат, а также логических отношений, требующих для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве [7]. «Квазипространственные» конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих тем не менее сопоставления входящих в них элементов в некотором условном пространстве (операции с числами, интеллектуальные процессы, семантическая организация речи, актуализация понятий из индивидуальной памяти). Поэтому поражение зоны ТРО всегда вызывает сложный синдром нарушений, затрагивающих самые различные психические процессы.

Что касается признаков выявленной нами в ходе нейропсихологического исследования дисфункции зоны ТРО у бывших участников программы ЗПТ, то именно этими нарушениями можно частично объяснить наблюдаемую у них сниженную способность к усвоению новой информации, устойчивую апатию, а также те не очень явные проблемы исполнительных функций: сосредоточенности, планирования, когнитивной гибкости, абстрактного мышления и своеобразной пространственно-временной рассеянности, которые не только ухудшают качество их жизни, но и замечаются другими людьми как «бестолковость» и «инопланетность» данных пациентов.

В пользу наших выводов о преимущественном вовлечении в патологический процесс зоны ТРО также свидетельствует высокий процент испытуемых, набравших по тесту рисования часов от 1 до 7 баллов (46%), то есть выявлявших признаки оптико-пространственной агнозии. Максимальный балл по CDT набрало всего 22,6% испытуемых (рисунок 3). Средние показатели по CDT: 7±2,5.

Рисунок 3. Распределение итоговых баллов по тесту «Рисование часов».

Что касается выявленных при помощи FAB и CDT признаков лобной дисфункции, то она проявлялась у пациентов в виде отсутствия желаний, побуждений, отчуждения и эмоциональной индифферентности ко всему, что не имело отношения к употреблению наркотиков. Данная симптоматика во многом определяла структуру диагностированного у большинства из них амотивационного синдрома, сопровождавшегося бездеятельностью, вялостью, апатией, аспонтанностью, эмоциональным притуплением, обеднением речевой и двигательной активности. У всех пациентов отмечалось резкое снижение критичности мышления в отношении своего состояния, эффективности оказываемой им медицинской помощи, социального поведения. Они испытывали затруднения в постановке целей деятельности и разработки плана их достижений. Их поведение в основном определялось ранее усвоенными в процессе прохождения ЗПТ стереотипами общения с врачом как человеком, обязанным выдавать им «бесплатный наркотик». В связи с этим значительная часть пациентов стремилась сохранить данный стиль отношений с врачами, требуя вместо «запрещённого» метадона «разрешенные» бензодиазепины и трамадол. Многократные попытки разъяснений таким пациентам их состояния, предложение различных альтернатив медикаментозного лечения зависимости от опиатов должного эффекта не давали. Испытывая выраженные трудности в переосмыслении системы отношений «врач-больной», они легко допускали угрозы в адрес медперсонала, грубо нарушали лечебный режим в отделении и проявляли иные формы недобросовестного отношения к своему лечению.

Особенно обращало на себя внимание снижение критики к своему состоянию у лиц, больных ВИЧ, вирусными гепатитами и туберкулёзом. Как правило, они проявляли полное безразличие к результатам обследования своего соматического состояния и при этом были более склонны к нарушению лечебного режима, настойчивы в своих требованиях назначения им бензодиазепинов и трамадола и активны в предъявлении жалоб невротического характера.

С целью подтверждения гипотезы о большем снижении когнитивных функций у данной категории больных и изучения их влияния на выявляемые у них непсихотические психические расстройства, имманентные злоупотреблению опиатов, нами был проведен сравнительный анализ групповых различий среди пациентов, больных ВИЧ, вирусными гепатитами и туберкулёзом, а также не имеющих данных заболеваний. С этой целью был использован t-критерий Стьюдента. Согласно данным математической обработки, группа больных ВИЧ, вирусными гепатитом и туберкулёзом достоверно отличалась более низкими показателями по тестам MMSE и FAB. При этом у них определялось достоверно более частое предъявление жалоб на снижение порогов восприятия психогенных раздражителей и переносимости психофизического дискомфорта, а также установка на поведение, направленное на получение удовольствий от психоактивных веществ (аттрактивный таксис) и стойкое стремление к модуляции собственного психофизического состояния с помощью психоактивных веществ. Дополнительным подтверждением того, что выявленные признаки аддиктивной деформации личности были стойкими, косвенно свидетельствовало то, что пациенты этой группы также достоверно чаще на систематической основе употребляли различные ПАВ с целью усиления эйфории в период получения ими терапии метадоном и бупренорфином (см. таблицы 1 и 2).

Таблица 1.

Сравнение средних показателей больных с ВИЧ, туберкулёзом

и гепатитом, а также не имеющих указанных заболеваний.

Признаки	Наличие ВИЧ, туберкулёза, гепатита	Число больных	Среднее	Стд. отклонение	Стд. ошибка среднего
Итоговый балл MMSE	Нет	59	27,6610	1,97056	0,25655
	Да	56	26,2857	2,20507	0,29466
Итоговый балл FAB	Нет	59	16,7119	1,63001	0,21221
	Да	56	15,9643	2,16555	0,28938
Аттрактивный таксис	Нет	58	0,6207	0,48945	0,06427
	Да	56	0,8393	0,37059	0,04952
Психофизический дискомфорт	Нет	57	0,6491	0,48149	0,06377
	Да	56	0,8571	0,35309	0,04718
Снижение порога восприятия	Нет	58	0,6552	0,47946	0,06296
	Да	56	0,9107	0,28774	0,03845
Модуляция поведения при помощи ПАВ	Нет	58	0,5690	0,49955	0,06559
	Да	56	0,8036	0,40089	0,05357
Не употребляли иные ПАВ в период терапии метадоном / бупренорфином	Нет	59	0,4237	0,49839	0,06488
	Да	56	0,1964	0,40089	0,05357

Таблица 2.

Значимость различий средних показателей больных с ВИЧ,

туберкулёзом и гепатитом, а также не имеющих указанных заболеваний.

Признаки	t	Значимость (двусторонняя)	Разность средних	Стд. ошибка разности
Итоговый балл MMSE	3,520	0,001	1,37530	0,39070
Итоговый балл FAB	2,098	0,038	0,74758	0,35625
Аттрактивный таксис	–2,681	0,008	–0,21860	0,08153
Снижение порога восприятия	–3,435	0,001	–0,25554	0,07439
Модуляция поведения при помощи ПАВ	–2,760	0,007	–0,23461	0,08502
Не употребляли иные ПАВ в период терапии метадоном / бупренорфином	2,686	0,008	0,22730	0,08462

Согласно полученным данным была установлена связь ВИЧ и вирусных гепатитов с показателями MMSE, в связи с чем можно предполагать отдельную роль ВИЧ-ассоциированных когнитивных расстройств и печёночных энцефалопатий в формировании органической патологии головного мозга у обследованных пациентов.

При этом данная связь носит характер обратной линейной зависимости, о чём свидетельствуют результаты проведенного корреляционного анализа (таблица 3).

Таблица 3.

Результаты корреляционного анализа пациентов,

страдающих ВИЧ и вирусными гепатитами.

	ВИЧ	Гепатит
Итоговый балл MMSE	–0,204*	–0,300**
	0,029	0,001
	115	115

* Корреляция значима на уровне 0,05 (двусторон.).

** Корреляция значима на уровне 0,01 (двусторон.).

Изучение при помощи дисперсионного анализа влияния возраста и общего стажа употребления опиоидов на результаты MMSE, FAB, CDT всей группы обследованных обнаружило влияние возраста испытуемых на показатели теста FAB и стажа употребления опиоидов на показатели теста MMSE.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что возрастные изменения оказывают большее влияние на функцию лобных долей головного мозга, тогда как стаж употребления наркотиков – на зону ТРО. При этом проведённый корреляционный анализ не показал значимой связи меду изучаемыми признаками. Следовательно, можно говорить о том, что выявленные зависимости носят сложный нелинейный характер.

Дисперсионный анализ не обнаружил влияния когнитивных расстройств, выявляемых при помощи MMSE, FAB, CDT, на непсихотические психические расстройства, имманентные злоупотреблению опиоидами. При этом корреляционный анализ показал статистически значимую связь результатов данных тестов с расстройствами невротического спектра и признаками аддиктивной деформации личности (таблицы 4–6).

Таблица 4.

Результаты корреляционного анализа с результатами MMSE.

	Аттрактический таксис	Снижение порогов восприятия	Стремление к модуляции состояния при помощи ПАВ	Неприятие иных видов помощи, кроме заместительной терапии
Коэффициент корреляции	–0,252**	–0,271**	–0,224*	–0,191*
Уровень значимости	0,007	0,004	0,016	0,042
Число ответов	114	114	114	114

* Корреляция значима на уровне 0,05 (двусторон.).

** Корреляция значима на уровне 0,01 (двусторон.).

Таблица 5.

Результаты корреляционного анализа с результатами FAB.

Итоговый балл	Фобия отмены	Аттрактический таксис	Психофизический дискомфорт	Снижение порогов восприятия	Стремление к модуляции состояния при помощи ПАВ	Мотивационный коллапс	Неприятие иных видов помощи, кроме заместительной терапии
Коэффициент корреляции	–0,196*	–0,282**	–0,294**	–0,216*	–0,274**	–0,217*	–0,279**
Уровень значимости	0,037	0,002	0,002	0,021	0,003	0,021	0,003
Число ответов	114	114	113	114	114	114	114

* Корреляция значима на уровне 0,05 (двусторон.).

** Корреляция значима на уровне 0,01 (двусторон.).

Таблица 6.

Результаты корреляционного анализа с результатами CDT.

Итоговый балл	Нарушения сна	Фобия отмены	Аттрактический таксис	Психофизический дискомфорт	Неприятие иных видов помощи, кроме заместительной терапии
Коэффициент корреляции	–0,209*	–0,227*	–0,231*	–0,215*	–0,215*
Уровень значимости	0,026	0,015	0,014	0,021	0,022
Число ответов	114	114	113	114	114

* Корреляция значима на уровне 0,05 (двусторон.).

** Корреляция значима на уровне 0,01 (двусторон.).

Полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что когнитивная недостаточность выступает благоприятным условием формирования непсихотических психических расстройств, имманентных употреблению опиоидов. Мы полагаем, что нарушения сложных функций головного мозга, возникающие при хроническом употреблении опиоидов, приводят к сбоям в восприятии, обработке и анализе информации, а значит и её неадекватной смысловой оценке. Результатом этого является переоценка пациентами тяжести своего эмоционального и психофизического состояния, степени их зависимости от наркотиков, а также формирование негативного отношения к любым видам наркологической помощи, кроме применения замещающих опиоидных препаратов.

Рекомендации по повышению качества медицинской реабилитации. Результаты проведённого исследования показали, что коррекция и лечение нейрокогнитивных нарушений выступает залогом успешной мотивационной работы с бывшими участниками ЗПТ, нуждающимися в специализированной наркологической помощи. Нарушения высших психических функций при хронической интоксикации опиатами могут быть результатом нейрональных, биохимических, нейрофизиологических изменений деятельности и связаны как с энергетическим обеспечением работы мозга, его регуляцией и активацией, так и с функционированием специфических проекционных, ассоциативных систем [9]. Поэтому медико-социальная реабилитация бывших участников ЗПТ должна включать в себя комплекс мер фармакологического (прежде всего за счёт использования препаратов нейрометаболического действия – ноотропов), психокоррекционного и психотерапевтического характера. При этом следует учитывать имеющиеся у большого процента данных больных такие заболевания, как ВИЧ и вирусные гепатиты, что позволит своевременно диагностировать и проводить лечение ВИЧ-ассоциированных когнитивных расстройств и печёночных энцефалопатий.

При проведении психотерапии следует принимать во внимание вовлечение в патологический процесс зону ТРО головного мозга. Поэтому необходимо использовать поведенческий, эмоциональный, когнитивный и стимуляторно-ориентированный подходы, позволяющие эффективно воздействовать на имеющийся у больных когнитивный дефицит. Особая роль при этом должна отводиться процедурам, затрагивающим эмоциональную сферу и показавшим свою результативность при деменциях разных типов: терапия воспоминаниями (reminiscence therapy, RT) [15], валидационная терапия [14], контролируемая мультисенсорная стимуляция (система «Snoezelen») [16], а также такие когнитивно-ориентированные методы, как «ориентирование в реальности» и «когнитивная переподготовка» [21].

В процессе организации мотивационной работы с пациентами и проведения с ними лечебно-реабилитационных мероприятий следует учитывать то, что подавляющее большинство пациентов имеет криминальный опыт, вследствие чего испытывают привычное недоверие к любым формам предлагаемой им психотерапии и возможностям изменения своего образа жизни. Кроме того, многие пациенты, страдая таким опасным заболеванием, как ВИЧ, часто не видят смысла в трезвой жизни. По этой причине медико-социальная реабилитация должна включать в себя экзистенциальную психотерапию для подведения пациента к осмыслению своей жизни, осознанию своих жизненных ценностей и изменению своего жизненного пути на основе этих ценностей, с принятием полной ответственности за свой выбор.

При этом следует учитывать наблюдающиеся в последние десятилетия общие изменения умонастроения в обществе, проявляющие себя прагматичным романтизмом, не скованным идеологическими устоями, «новой искренностью» и «постиронией» [17–19] и требующие построения психотерапевтического дискурса в соответствии с психологией современной культурной эпохи метамодернизма [3–6].

Выводы. Выявленные нарушения когнитивных функций имеют сложное влияние на проявление непсихотических психических расстройств у бывших участников программы ЗПТ, что требует комплексного фармако-психотерапевтического воздействия с учётом предложенных рекомендаций при проведении медико-социальной реабилитации данной категории больных.

Литература

1.      Баулина М. Е. Нейропсихологических анализ состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией / М. Е. Баулина // Вопросы наркологии. – 2002. – № 1. – С. 57–61.

2.      Виноградова Т. Брюн: Россия сказала реабилитации наркоманов – да, метадону – нет (Интервью с Е. А. Брюном) [Электронный ресурс] / Т. Виноградова // Риа-новости. 20 июля, 2015. – Режим доступа : http://ria.ru/interview/20110417/365361420.html.

3.      Гребенюк А. А. Метамодернизм в психологии или возвращение из игры в реальную жизнь [Электронный ресурс] / А. А. Гребенюк // METAMODERN. 8 февраля, 2017. – Режим доступа : http://metamodernizm.ru/метамодернизм-в-психологии/ (дата обращения: 14.02.2018).

4.      Гребенюк А. А. Метамодернистская психотерапия: теоретические основания и решаемые задачи / А. А. Гребенюк, А. Е. Носовцов // Фундаментальные и прикладные научные исследования: актуальные вопросы, достижения и инновации : сборник статей III Международной научно-практической конференции / под общ. ред. Г. Ю. Гуляева. – Пенза : Наука и Просвещение, 2017. – С. 207–212.

5.      Гребенюк А. А. Основы метамодернистской психологии [Электронный ресурс] / А. А. Гребенюк // METAMODERN. 30 ноября, 2017. – Режим доступа : http://metamodernizm.ru/metamodernism-psychology/ (дата обращения: 14.02.2018).

6.      Гребенюк А. А. Теоретико-методологические основы метамодернистской психологии / А. А. Гребенюк // Фундаментальные и прикладные научные исследования: актуальные вопросы, достижения и инновации : сборник статей III Международной научно-практической конференции / под общ. ред. Г. Ю. Гуляева. – Пенза : Наука и Просвещение, 2017. – С. 189–195.

7.      Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. – 3-е изд. – М. : Академический проект, 2000. – 512 с.

8.      Михаелян Т. X. Сравнительная характеристика сосудистых когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / Т. X. Михаелян // Международный медицинский журнал. – 2012. – № 3. – С. 21–23.

9.      Нейрокогнитивные расстройства у больных с опиатной зависимостью и их нейропсихологическая диагностика: пособие для врачей / авторы-сост.: Р. Д. Илюк, Д. И. Громыко, А. У. Тархан, Л. В. Пименова, И. В. Овечкина. – СПб., 2007. – 34 с.

10.  Оруджев Н. Я. Дезадаптация лиц с наркологическими заболеваниями : автореф. на соискание учёной степ. д-ра мед. наук / Оруджев Назим Яшарович. – М., 2002. – 39 с.

11.  Cognitive Control in Opioid Dependence and Methadone Maintenance Treatment [Электронный ресурс] / Ding-Lieh Liao, Cheng-Yi Huang, Sien Hu, Su-Chen Fang, Chi-Shin Wu, Wei-Ti Chen, Tony Szu-Hsien Lee, Pau-Chung Chen, Chiang-shan R. Li // PLoS One. – 2014. – Vol. 9. – № 4: e94589. – Режим доступа : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24727743 (дата обращения: 14.02.2018).

12.  Cognitive functioning during methadone and buprenorphine treatment: results of a randomized clinical trial / M. Soyka, M. Lieb, S. Kagerer, C. Zingg, G. Koller, P. Lehnert, C. Limmer, H. Kuefner, K. Hennig-Fast // Journal of Clinical Psychopharmacol. – 2008. – Vol. 28. – № 6. – Р. 699–703.

13.  Nalaskowska M. Social and psychological functioning of opiate dependent patients in methadone maintenance treatment – longitudinal research report / M. Nalaskowska, L. Cierpiałkowska // Alcoholism and Drug Addiction. – 2014. – Vol. 27. – № 3. – P. 237–254.

14.  Neal M. Validation therapy for dementia [Электронный ресурс] / M. Neal, M. Briggs // Cochrane Database Syst. Rev. – 2003. – № 3: CD001394. – Режим доступа : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12917907 (дата обращения: 14.02.2018).

15.  Reminiscence therapy for dementia [Электронный ресурс] / B. Woods, A. Spector, C. Jones, M. Orrell, S. Davies // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – Vol. 18. – № 2: CD001120. – Режим доступа : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846613 (дата обращения: 14.02.2018).

16.  Snoezelen for dementia [Электронный ресурс] / J. C. Chung, C. K. Lai, P. M. Chung, H. P. French // Cochrane Database Syst. Rev. – 2002. – № 4: CD003152. – Режим доступа : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519587 (дата обращения: 14.02.2018).

17.  Turner L. Metamodernism: A Brief Introduction [Электронный ресурс] / L. Turner // Notes on Metamodernism. Jan. 10, 2015. – Режим доступа : http://www.metamodernism.com/2015/01/12/metamodernism-a-brief-introduction/ (дата обращения: 14.02.2018).

18.  Vermeulen T. Misunderstandings and clarifications. Notes on «Notes on Metamodernism» [Электронный ресурс] / T. Vermeulen, R. van den Akker // Notes on Metamodernism. June 3, 2015. – Режим доступа : http://www.metamodernism.com/2015/06/03/misunderstandings-and-clarifications (дата обращения: 14.02.2018).

19.  Vermeulen T. Notes on metamodernism [Электронный ресурс] / T. Vermeulen, R. van den Akker // AESTHETICS & CULTURE. – 2010. – Vol. 2. – № 1. – Р. 1–14 – Режим доступа : http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3402/jac.v2i0.5677 (дата обращения: 14.02.2018).

20.  Withdrawn: Reality orientation for dementia [Электронный ресурс] / A. Spector, M. Orrell, S. Davies, B. Woods // Cochrane Database Syst. Rev. – 2007. – № 3: CD001119. – Режим доступа : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17636652 (дата обращения: 14.02.2018).

© А.А. Гребенюк, В.В. Златковский, А.Е. Носовцов, 2018. ¹

___________________________
¹ Гребенюк А.А., Златковский В.В., Носовцов А.Е. Когнитивные расстройства у бывших участников заместительной метадоновой терапии и их учёт при проведении медико-социальной реабилитации // Учёные записки Крымского инженерно-педагогического университета. Серия: Педагогика. Психология. – 2018, №1(11). – с. 20-29.